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Histologische Klassifikation nach Lauren

Nach Lauren unterscheidet man den diffusen Typ vom intestinalen Typ. Diese Unterscheidung ist für die Therapie bedeutsam. Der Magenkrebs vom diffusen Typ kann sich unterhalb der Schleimhaut weit über die endoskopisch sichtbaren Grenzen ausdehnen und erfordert daher einen größeren Sicherheitsabstand.

 

Therapie
Die Therapie richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung. Grundsätzlich muss die komplette Entfernung des Tumors mit einem ausreichenden Randsaum gesunden Gewebes angestrebt werden. Im Rahmen ausgedehnter klinischer Studien hat sich gezeigt, dass zumindest im Frühstadium des Magenkrebses die alleinige Abtragung der Magenmukosa ausreichend sein kann. Dieser Abtragung erfolgt in der Regel endoskopisch (siehe unten). Bei höhergradigen bzw. fortgeschritteneren Tumorstadien muss allerdings eine Magenteilresektion bzw. auch die Resektion des ganzen Magens durchgeführt werden, um sicher kein Tumorgewebe zurückzulassen. Andere Therapien wie die Chemotherapie oder die Strahlentherapie können zwar den Tumor verkleinern, jedoch keine Tumorfreiheit herstellen.

Endoskopische Therapie von Frühkarzinomen
Die endoskopische Mukosaresektion (EMR) ist ein wenig invasives Verfahren, bei dem nach vorherigem Unterspritzen und dadurch Anhebung der obersten Schleimhautschichten suspekte Schleimhautveränderungen mit der Schlinge elektrisch abgetragen werden können. Diese Methode hat hohe Erfolgsraten bei Beachtung der folgenden Kriterien: differenzierte Tumoren, leicht erhabene oder erniedrigte Tumoren, Größe < 1-2 cm, nur oberflächliche Läsionen (keine tiefe submuköse Infiltration).
Empfohlen wird dieses Verfahren vor allem bei Patienten, die für eine Operation nicht geeignet erscheinen (z.B. hohes Lebensalter, Begleiterkrankungen).

Lokalisierte Stadien  (Stadium I)
Das Stadium I gilt als Frühstadium. Es ist so definiert, dass im schlimmsten Fall die unter der Magenschleimhaut gelegene Schicht, also die Submukosa, vom Tumor infiltriert wird. Hierbei ist nur in seltenen Fällen mit Lymphknotenmetastasen zu rechnen. Eine Chemotherapie hat in diesem Stadium deutlich schlechtere Aussichten als eine chirurgische Tumorentfernung. Letztlich kann eine solche chirurgische Therapie in Form einer Magenwandresektion oder auch nach Unterspritzung des Tumors mit Kochsalzlösung endoskopisch durchgeführt werden. Ggf. kann auch ein kompletter Magenanteil im Bereich des Magenausgangs oder im Bereich des Mageneingangs entfernt werden. Eine komplette Magenentfernung ist in diesem Stadium nur selten erforderlich. Welches Verfahren im Einzelfall anzuwenden ist, muss der gastro-entereologische bzw. chirurgische Spezialist unter Berücksichtigung des Tumorerscheinungsbildes, der Tumorlokalisation sowie des allgemeinen Gesundheitszustandes des Patienten  entscheiden.
Da in den allermeisten Fällen ein ausreichend großer Teil des Magens erhalten werden kann, gilt, dass Patienten in diesem Tumorstadium eine annähernd gleiche Lebenserwartung wie eine nicht erkrankte Altersvergleichsgruppe haben. Zudem ist die postoperative Lebensqualität aufgrund der limitierteren Operationsverfahren in der Regel ausgezeichnet.

Fortgeschrittene Stadien (Stadium II/III)
In einer großen (> 500 Patienten) Phase III Studie wurde kürzlich gezeigt, dass Patienten, die vor und nach der Operation insgesamt 6 Zyklen einer Chemotherapie (nach ECF Protokoll) erhielten, ein deutlich verbessertes Gesamtüberleben im Vergleich zu den Patienten hatten, bei denen eine Operation ohne Chemotherapie durchgeführt wurde. Die operationsbedingten Komplikationen waren durch die Vor- und Nachbehandlung mit Chemotherapie nicht erhöht. Aufgrund dieser Daten gilt inzwischen die Durchführung von 3 Zyklen einer Chemotherapie (z.B. nach ECF-Protokoll) vor der Operation und falls möglich zusätzlich auch nach der Operation als Standard.

Fortgeschrittene Tumoren mit/ohne Fernabsiedelungen (Stadium IV)
Die Durchführung einer Chemotherapie ist in Bezug auf Lebensqualität und Überlebenszeit einer rein symptomatischen Therapie (sog. "best supportive care“) überlegen. Eine Standardtherapie ist dabei nicht etabliert. In einer britischen Studie, die an mehreren Zentren durchgeführt wurde, konnte die Überlegenheit einer Platin-haltigen Chemotherapie ECF (Epirubicin, Cisplatin, 5-Fluorouracil) gegenüber einer Platin-freien Chemotherapie gezeigt werden. Die 5-FU-Dauerinfusion mittels einer Infusionspumpe ist bei diesem Schema jedoch aufwendig, darüber hinaus ist der Stellenwert von Epirubicin beim Magenkrebs umstritten.
Ein häufig eingesetztes Protokoll mit relativ guter Verträglichkeit ist die Kombination von Cisplatin mit 5-FU (PLF). Im Vergleich zur Zweifach-Kombination Cisplatin und 5-FU scheint die Dreifach-Kombination DCF (5-FU, Cisplatin und Docetaxel) eine höhere Aktivität und Effektivität zu haben, bei allerdings höherer Rate an Nebenwirkungen, insbesondere Knochenmarksschädigungen.
Daten einer aktuellen Studie haben gezeigt, dass Cisplatin durch das besser verträgliche Oxaliplatin und infusionales 5-FU ohne Wirkungsverlust durch orales 5-FU (Capecitabin) ersetzt werden kann. Capecitabin ist seit April 2007 für die Therapie des fortgeschrittenen Magenkrebs in Deutschland zugelassen.
Eine Optimierung des DCF Schemas hinsichtlich der Nebenwirkungen stellt das FLOT Protokoll dar, welches daher auch bei älteren Patienten effektiv mit guter Verträglichkeit einsetzbar ist.

Tabelle 3: palliative Chemotherapieprotokolle bei Magenkrebs

Protokoll/ Substanz	Dosis (mg/m2)	Applikations- modus	Therapie- tage	Wieder- holung	Häufige Nebenwirkungen
ECF
Epirubicin	50	i.v. Bolus	1	Tag 22	Haarausfall, Kardio-Nephro-,Neuro-, Oto-toxizität, Knochenmarks-depression, Diarrhoe
Cisplatin	60	i.v. (30 Min.)	1
5-FU	200	i.v. (24h)	1-21
PLF
Calcium- folinat	500	i.v. (120 Min.)	1,8,15, 22,29,36	Tag 50	Haarausfall, Kardio-Nephro-,Neuro-, Oto-toxizität, Knochenmarks-depression, Diarrhoe
5-FU	2000	i.v. (24h)
Cisplatin	50	i.v. (60 Min.)	1,15,29
DCF
Docetaxel	75	i.v.	1	Tag 22	Hämatologische Toxizität,Neuro-,Nephro- und Ototoxizität,Diarrhoe, Haarausfall,Juckreiz, Hautrötung
Cisplatin	75	i.v.	1
5-FU	750	i.v. (24h)	1-5
FLOT
5-FU	2600	i.v. (24h)	1		Knochenmarkstoxizität, Diarrhoe, Übelkeit,Erbrechen, Neurotoxizität
Folinsäure	200	i.v. (1h)	1
Docetaxel	75	i.v. (2h)	1
Oxaliplatin	85	i.v. (2h)	1

 

Endoskopische und chirurgische Therapie bei weit fortgeschrittenen Tumoren
Bei Komplikationen wie z.B. Blutungen können die Argonplasmakoagulation oder auch Lasertherapie mit dem Nd:YAG-Laser im Einzellfall sehr effektiv sein.
Bei Behinderung der Magen-Darmpassage durch große Tumorformationen (Stenosen) können neben einer Umgehungsoperation (Gastroenterostomie) selbstexpandierende Metallstents wenig invasiv endoskopisch platziert werden.

 

 

Verfasser:
PD Dr. med. Esther Endlicher
Internistin, Schwerpunkte: gastroenterologische Onkologie, Endoskopie
Universität Regensburg