Chirurgische Therapie von Karzinomen des Magens

In Deutschland ist es in den letzten 20 Jahren zu einer deutlichen Reduktion der Neuerkrankungsfälle beim Magenkarzinom gekommen.

Nach den aktuellen Zahlen des Robert-Koch-Instituts in Berlin erkranken derzeit pro Jahr 7/100.000 Frauen und 11/100.000 Männer pro Jahr an diesem Tumor. Es handelt sich bei Frauen um die siebthäufigste und bei Männern um die fünfthäufigste Tumorerkrankung in Deutschland mit einem Altersgipfel von 75 Jahren (bei Frauen) bzw. 70 Jahren (bei Männern). Es kann kein Zweifel daran bestehen, dass es sich um einen bösartigen Tumor handelt, der keinen Aufschub der Behandlung duldet. Trotz zahlreicher Fortschritte durch endoskopische Verfahren wie Magenmukosaresektionen oder auch Chemotherapien, die vor bzw. vor und nach einer chirurgischen Therapie angewendet werden können, besteht kein Zweifel, dass für die allermeisten Fälle eine Entfernung (Resektion) des turmortragenden Magenanteils unabdingbar ist.

Anatomische Vorbemerkungen

Der Magen schließt sich unterhalb des Zwerchfells an die Speiseröhre an. Er liegt vorwiegend im linken Oberbauch und wird hier vom Zwerchfell und der Milz nach links, von der Bauchspeicheldrüse nach hinten und von der Leber nach rechts begrenzt. Der Magen selbst besteht aus unterschiedlichen Anteilen und beginnt mit der Kardia, an die sich der Magenfundus anschließt. Den größten Teil macht der Magenkorpus aus. Im unteren Teil des Magens befindet sich das Magenantrum bzw. der Pylorus (Magenpförtner). Letztlich können Tumore in allen beschriebenen Bereichen des Magens vorkommen. Die primär bösartigsten Tumore, die Karzinome, gehen hierbei von der innersten Schicht des Magens, der Magenmukosa aus. Hierbei wachsen die Tumore nicht nur in die Breite, sondern auch in die Tiefe und können beim Durchdringen der verschiedenen Wandschichten Anschluss an Lymph- und Blutgefäße gewinnen. Dies begünstigt ihre Ausbreitung im Körper und führt zu einer Verschlechterung der Prognose. Kommt es zu einem weitergehenden Wachstum, ist auch das direkte Einwachsen in umgebende Organe wie die Bauchspeicheldrüse, den Querdarm oder den linken Leberlappen möglich.

Abbildung 1 zeigt die verschiedenen Regionen des Magens, in denen ein Tumor entstehen kann.

Blutversorgung des Magens

Der Magen hat eine charakteristische Blutversorgung, die von der Aorta ausgeht. Hierbei wird der Magen im Bereich der kleinen Kurve von zwei wesentlichen Gefäßen versorgt (links Arteria gastrica sinistra, rechts Arteria gastrica dextra); im Bereich der großen Magenkurve (siehe Bild) Arteria gastroepiploica sinistra und Arteria gastro empiploica dextra.
Die Durchblutung im Bereich der kleinen sowie im Bereich der großen Magenkurvatur sind durch weitere Gefäße verbunden. Letztlich muss der Chirurg diese anatomischen Strukturen kennen und beachten, um im Rahmen der Operation die entlang dieser Gefäße verlaufenden Lymphknoten mit zu entfernen. Der Lypmphknotenbefall bzw. die Entfernung befallener Lymphknoten spielen eine wichtige Rolle für die spätere Prognose nach einem chirurgischen Vorgehen.

Abbildung 2: Magen mit versorgendem Gefäßsystem. Die Lymphknoten befinden sich in unmittelbarer Nachbarschaft des Gefäße.

1) Aorta
2) Kleine Kurvatur
3) Arteria gastrica sinistra
4) Arteria gastrica dextra
5) Große Kurvatur
6) Arteria gastroepiploica sinistra
7) Arteria gastroepiploica dextra

Chirurgische Verfahren (abhängig von Wachstumsformen)

Obwohl eine Teil- oder gar komplette Entfernung des Magens beim Vorliegen eines Magenkarzinoms nur in Ausnahmefällen vermieden werden kann, sollte durch vorherige Probeentnahmen aus dem Tumor gesichert sein, um welchen feingeweblichen Typ und um welche Wachstumsform es sich handelt. Prinzipiell gilt, dass Magenkarzinome diffus oder in drüsenförmig angeordneten Verbänden wachsen können. Insbesondere der diffuse Typ kann hierbei auch ein inselförmiges Wachstum außerhalb seines „Heimatverbandes“ aufweisen. Dem muss im Rahmen einer Operation Rechnung dadurch getragen werden, dass ein sehr breiter gesunder Randsaum bei der Abtragung des tumortragenden Magenanteils vorliegt. Auch ist zu beachten, dass diffuse Wachstumsformen früher und leichter eine Streuung über die Lymphbahnen aufweisen als die sog. intestinalen (drüsenförmigen) Wachstumsformen. Hingegen finden sich beim intestinalen Magenkarzinom eher Metastasen in anderen Organen wie z. B. der Leber.
Abbildung 3: Die Abbildung zeigt einen klar lokalisierten Magentumor und die mögliche Resektionsgrenze für eine subtotale Magenresektion mit ausreichendem Abstand zum Tumor

Chirurgisches Vorgehen

Eine Magenresektion ist in jedem Fall eine größere Operation, die heute in der Regel noch über einen Bauchschnitt ausgeführt wird. Standard ist hierbei ein Mittelschnitt. In einigen Kliniken wird dieser durch einen Querschitt ergänzt. Ein Vorgehen über minimal invasive Techniken (Schlüssellochtechniken) - wie in zahlreichen neueren Veröffentlichungen beschrieben - kann derzeit noch nicht als Standard angesehen werden. Aufgrund der Größe des Eingriffs sollte sich der Patient in einem guten Zustand befinden. Für den Fall, dass vor der Magenoperation eine Chemotherapie stattgefunden hat, sollte zwischen der letzten Chemotherapie und der Operation ein Zeitraum von mindestens vier Wochen liegen. Manchmal ist es auch durch Appetitverlust zu einem ungewollten präoperativen Gewichtsverlust gekommen. Beträgt dieser 5 % des Körpergewichts innerhalb der letzten drei Monate bzw. 10 % des Körpergewichts in den letzten 6 Monaten, sollte der Patient vor der Operation für einige Tage seine Kalorienzufuhr steigern. Dies kann durch spezielle Trinknahrung oder ggf. sogar durch eine Infusionstherapie erfolgen.

Ziel der Operation ist auf jeden Fall die komplette Entfernung des gesamten tumorösen Gewebes im Magenbereich. Der Pathologe spricht in diesem Fall von einer R0-Resektion. Diese ist auf jeden Fall anzustreben, da sich in allen großen Studien bislang ein erheblicher prognostischer Lebensvorteil nach einer R0-Resektion gegenüber den anderen beiden Möglichkeiten (R1- bzw. R2-Resektion) gezeigt hat. Im Falle einer R1-Resektion findet der Pathologe mit dem Mikroskop noch Tumorzellen in den verbleibenden Magenanteilen. Im Fall einer R2-Resektion verbleibt ein mit dem Auge sichtbarer Tumor im Operationsgebiet. Hinsichtlich der zu erwartenden Lebensqualität und insbesondere hinsichtlich der zu erwartenden postoperativen Probleme beim Essen haben Patienten, bei denen ein Magenanteil verbleiben kann, einen Vorteil gegenüber Patienten mit einer kompletten Resektion des Magens. Bei der sog. subtotalen Magenresektion verbleibt der Fundus bzw. ein Anteil des Korpus im Patienten. Insgesamt werden hierbei ca. 4/5 des Magens entfernt.

Der verbleibende Magenrest ist in aller Regel zu klein, um ohne Spannung mit dem Zwölffingerdarm (Duodenum) verbunden zu werden. Deshalb wird das Duodenum blind verschlossen. In einem zweiten Schritt wird dann die erste Dünndarmschlinge durchtrennt und das untere Ende vor bzw. hinter dem Querdarm in den Oberbauch verlagert. Hier kann dann eine Verbindungsnaht zwischen Magenrest und Dünndarm erfolgen. Beim Essen gelangt in diesem Fall die Speise zuerst in den Magenrest und kann dann in die abführende Darmschlinge gelangen. Ca. 40 bis 50 cm unterhalb des Magens müssen dann noch die Sekrete des Zwölffingerdarms dem Dünndarm zugeführt werden. Aus diesem Grund muss eine zweite Naht zwischen den durchtrennten Darmanteilen (die sog. Enteroanastomose) erfolgen. Die Sekrete des Zwölffingerdarms bestehen aus der Gallenflüssigkeit sowie aus dem Sekret der Bauchspeicheldrüse und sind für die Verdauung von Eiweiß- und Zuckerstoffen und insbesondere von Fett unbedingt erforderlich. (Abbildung 4)

Abbildung 4: Zustand nach subtotaler Magenresektion

Kann kein hinreichender oberer Magenrest erhalten werden, so wird in der Regel der gesamte Magen entfernt. Auch in diesem Fall wird der Zwölffingerdarm blind verschlossen und der obere Dünndarm durchtrennt. Wie bei der subtotalen Magenresektion wird der obere Dünndarm vor oder hinter dem Querdarm in den Oberbauch verlagert. Hier erfolgt dann eine Verbindung mit der Speiseröhre. Wird dieses Verfahren angewendet, so ist die gesamte Reservoir-Funktion des Magens verloren. Durch Verlust des oberen Magenanteils kommt es auch zu einem Verlust des hier produzierten Appetithormons Grehlin sowie des „Intrinsic Factors“, einem Eiweiß, welches sich mit dem in der Nahrung zugeführten Vitamin B12 verbindet und für die Resorbtion dieses Vitamins erforderlich ist. Nach kompletter Magenentfernung fehlt dieser Eiweißstoff und muss in Form von Spritzen (1000 IE alle drei Monate subkutan) zugeführt werden. (Abbildung 5)

Abbildung 5: Zustand nach totaler Magenresektion (Gastrektomie).

Lymphknotenentfernung

Über das Ausmaß der Lymphknotenentfernung ist in den vergangenen 20 Jahren in Fachkreisen ausgiebig diskutiert worden. Lymphknoten bzw. Lymphgefäße verlaufen in unmittelbarer Nachbarschaft der Magenarterien. Zur besseren Orientierung wurden diese Lymphknoten in verschiedene Stationen bzw. Regionen aufgeteilt. Im Rahmen einer Resektion werden die Regionen systematisch aufgesucht und die hier befindlichen Lymphknoten entfernt. Der Pathologe kann sich dann anhand der Regionen ein detailliertes Bild über eine Streuung des Magentumors machen. Grundsätzlich gilt, dass die Lymphknotenstationen in 3 Regionen eingeteilt sind. Hierbei stellen die Lymphknoten der Region 1 die magennahen Lymphknoten dar. Die Lymphknoten der Region 2 bezeichnen die Lymphknoten entlang der Magenarterien bzw. der nach links reichenden Milzarterie.
Die Lymphknoten der 3. Region befinden sich entlang der unteren Hohlvene bzw. der großen Körperschlagader (Aorta). Prinzipiell gilt, dass in Europa mindestens die Entfernung der Lymphknoten der Region 1 durchgeführt werden sollte.

Darüber, ob die Lymphknoten der Region 2 entfernt werden sollten, ist in der Vergangenheit viel diskutiert worden. Prinzipiell gilt, dass bestimmte Patientengruppen mit lymphatischer Streuung von einer weiter ausgedehnten Lymphknotenentfernung, insbesondere der 2. Region, profitieren können. Dennoch darf nicht verkannt werden, dass gerade eine ausgedehnte Lymphknotenentfernung zu einer erhöhten Komplikationsrate durch Blutung, Infektion und Entzündungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse führen. Hier stehen die Ergebnisse bei europäischen Patienten nicht immer im Einklang mit denen bei asiatischen Patienten. Als wahrscheinlichste Ursache kann gelten, dass wir Europäer einen höheren Fettanteil im Bereich des Bauchraumes aufweisen, der die anatomischen Strukturen unklar werden lässt, so dass es hier zu Verletzungen von Blutgefäßen, der Kapsel der Bauchspeicheldrüse oder der Milz kommen kann. In diesem Zusammenhang muss auch die Entfernung der Milz genannt werden, die in der Vergangenheit von einigen Chirurgen standardmäßig durchgeführt wurde. Hierbei kann allerdings nicht immer eine Mitentfernung des linken Anteils der Bauchspeicheldrüse vermieden werden, was nicht selten zu Komplikationen führt. Eine regelhafte Entfernung der Milz wird deshalb heute nicht mehr durchgeführt.

Unabhängig von der Frage einer Lymphknotenentfernung der Regionen 1 bzw. 1 und 2 gilt allerdings, dass im Rahmen einer Operation alle makroskopisch und mikroskopisch vom Tumor befallenen Gewebe entfernt werden müssen.

Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen nach einer Magenentfernung werden in den anderen Kapiteln ausführlich behandelt. Prinzipiell sind die meisten Nebenwirkungen durch zwei Schlüsselprobleme verursacht: Zum einen ist dies der Verlust des Magenreservoirs, zum anderen wird bei den meisten Rekonstruktionsverfahren der Zwölffingerdarm blind verschlossen, wodurch dieser aus der Nahrungspassage ausscheidet.

Durch das Fehlen der Reservoirfunktion können nur deutlich verminderte Nahrungsmengen aufgenommen werden. Um dies zu vermeiden, sollten neben den sog. Hauptmahlzeiten eine bis zwei Zwischenmahlzeit/en gegessen werden. Dies bedeutet eine Nahrungsaufnahme von bis zu 9 Portionen pro Tag. Daneben kommt es zu Appetitverlust. Auch dieses Problem wird nach Magenentfernung und damit durch Entfernung der durch den Magen produzierten Hormone beobachtet. Zur Zeit sind Ansätze, das Appetithormon auf künstlichem Wege zuzuführen, leider nur experimentell. Um den Problemen verkleinerter Nahrungsmengen bei gleichzeitig reduziertem Appetit entgegenzuwirken, sollte das Essen prinzipiell energiereich sein. Dies bedeutet, dass in erste Linie der Fettanteil gesteigert werden sollte. Dies wiederum kann allerdings nur in begrenztem Maß geschehen, da nicht selten nach Magenentfernung auch eine Fettunverträglichkeit zu beobachten ist. Ob die Gabe von künstlichen Pankreasenzymen sinnvoll ist, muss von Fall zu Fall entschieden werden. Daneben tritt nach Magenentfernung nicht selten ein Vitamin D-Mangel auf. Hierdurch kann es insbesondere im Langzeitverlauf nach 15 bis 20 Jahren zu einer verstärkten Knochenbrüchigkeit durch Osteoporose kommen. Zur Substitution sollten deshalb pro Tag 600 mg Vitamin D aufgenommen werden. Eine solche Menge findet sich z. B. in 200 ml Milch. Auf die Notwendigkeit der Vitamin B12-Gaben (1000 IE) alle 3 Monate subkutan wurde bereits hingewiesen. Die meisten Rekonstruktionen beinhalten die Ausschaltung des Zwölffingerdarms aus der Nahrungspassage. Der Zwölffingerdarm ist der einzige Ort zur Eisenresorbtion. Nicht selten kommt es deshalb nach einer subtotalen Magenresektion oder totalen Gastrektomie zu einer Eisenmangelanämie. Der Arzt kann dies durch Blutabnahme und Bestimmung der Eisenwerte erkennen. Üblicherweise wird dem durch mehr oder minder regelmäßige Einnahme von Eisenpräparaten vorgebeugt. Diese allerdings sind nicht immer gut verträglich und verursachen Stuhlverfärbungen und Verstopfung. Insbesondere bei Unverträglichkeiten bietet sich daher auch die intravenöse Gabe an; sie wird in der Regel durch den Hausarzt verabreicht.

Die weiteren Probleme nach Gastrektomie sind in erster Linie funktionelle Probleme der Nahrungspassage wie das Dumping-Syndrom oder Verwachsungsbeschwerden nach dem ausgedehnten abdominellen Eingriff.

Zur Behebung dieser Störungen kann kein allgemeingültiges Rezept gegeben werden. Hierzu sollten die entsprechenden Kapitel unserer Web-Page konsultiert werden. Daneben bitten wir Sie, Ihre Probleme sowie Ihre individuellen Lösungsansätze als Diskussionsbeiträge im Forum darzustellen.

Verfasser:
Prof. Dr. med. Ulrich Bolder, Chirurg, Dortmund

Medizinische Aspekte nach Gastrektomie

Chirurgische Therapie von Karzinomen des Magens